SURAT PERSETUJUAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.        Nama               : 

Selaku              : 

Alamat             : 

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2.        Nama               : 

Selaku              : 

Alamat             : 

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju untuk damai dengan ketentuan sebagai berikut :

1.        Pihak Pertama bersedia mencabut Laporan Polisi No. Pol : LP/51/X/2010/Jateng/Res Dmk/Sek Wns, tertanggal 18 Oktober 2010. Tentang terjadinya tindak pidana penganiayaan dengan tersangka Saudara ................ Adapaun biaya Pencabutan Laporan Polisi ditanggung Pihak Kedua.

2.        Pihak Kedua  bersedia membantu biaya pengobatan saudara ............................. sebagai mana korban penganiayaan sebesar Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah)

Surat perjanjian dibuat dengan dasar guna pencabutan Laporan di Kantor Polsek Wonosalam.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sesadar-sadarnya.

                                                                                                              Wonosalam, 08 Nopember 2010

Pihak Kedua ......................

Pihak Pertama; ........................

Saksi-saksi

1.        .......................................... 

(…………………………..)

2.        ...........................................

(…………………………..)

Mengetahui;

Kepala Madrasah






.........................................